案情介绍
2017年8月29日13时时41分，原告公司员工招某，在装配车间包装电器时突然晕倒在地，经某医院现场抢救无效现场猝死。该事件经某公安局中队处理，做出《情况说明》：排除刑事案件可能。某人力资源社会保障局依法作出某民社认工(X)X号《认定工伤认定书》确认为工伤。原告与死者家属经某劳动保障咨询服务中心人民调解委员会调解制作了区调解中心(X)松调X号《人民调解协议书》，并依法履行支付了赔偿款80万元。
原告依据《某保障公司雇主责任保障单(A款，保障单号：XX)》向被告申请理赔，但是被告在2017年11月21日却做出了《某保障公司拒赔(注销)案件通知书》，告知原告：被告认为死者生前工作期间意外死亡，不符合保障责任条款第三条第一项约定：“没有从事保障单载明的与被保障人的业务有关的工作时遭遇意外伤害”的规定，不属于保障责任。原告认为死者在工作期间发生意外昏倒后经抢救无效死亡，公安机关排除刑事案件，又经某人力资源社会保障局依法认定为工伤，被告却拒赔，于法于理不符，被告应该承担雇主保障理赔责任。综上所述，原告依法履行了双方的合约，按时足额支付了保障费，当发生原告员工工伤事故意外死亡，原告依法予以理赔后，被告却不予以理赔的行为已经构成违约，应当承担违约责任。
被告某保障公司辩称：一、原告于2017年1月20日向我司投保《雇主责任保障(A款)》，保单号为：XX，保障期限从2017.1.21-2018.1.20，承保人数为：250人,保障限额为：医疗费用15000元，死亡伤残30万元/人，被保障人地址为：XX。二、原告索赔医疗费15000元，并未提供相关医疗证明及票据佐证，我司不予认可。且根据我司笔录记载，死者并未进行抢救。三、原告诉求的死亡赔偿金，我司认为不属保障责任，我司不承担赔偿责任。原因如下：(1)死者招某于2017年8月29日，在原告分公司一(XX)工作期间，因不明原因死亡。经某公安局中队及某人力资源社会保障局认定，非意外猝死。根据保障条款第三条第一项约定：从事保障单载明的与被保障人的业务有关的工作时遭受意外伤害时，保障人按合同约定负责赔偿。死者出险时并未遭受意外事故，为非意外死亡，不属保障责任。(2)根据保单约定，我司承保原告的工作及营业地址为：XX，死者出险时的工作地点与我司承保的营业地址不符。(3)我司于2017年8月29日接到原告报案，于2017年8月31日出函告知原告，为明确保障责任，应提供索赔所需资料，其中包括最为重要的验尸报告，以便我司明确死者死亡原因。但原告在明确收到我司的告知函后，仍在未对死者死亡原因进行核实的情况下，于2017年9月1日对死者进行火化，导致我司无法判定是否属于保障责任。四、原告在向我司投保时，投保的员工人数为250人，营业地址为：XX。但根据我司核实，原告共有4个营业场所，分别为：1、XX，2、XX，3、XX，4、XX，共有员工2000多人。原告在投保时未按投保人义务对我司进行如实告知，根据双方在签订保障合同时的特别约定第9条约定：“本保单采用不记名的方式承保……超出投保人数的5%时，按投保人数与总人数的比例赔付”。原告向我司投保的投保比例为250/2000=12.5%，本案如法院认定我司需按保障条款进行赔偿，我司也只需按约定承担损失的12.5%，即30万元×12.5%=37500元。五、本案的诉讼费用不应由我司承担。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院将根据已确认的证据，结合原、被告的质证意见、庭审笔录进行综合认定，并将确认和认定的证据作为认定本案事实的依据。
法院审理
庭审后对本案事实作如下认定：2017年1月20日，原告为其公司内不特定250名生产工人向被告投保了雇主责任险(A款)，保障单号为XX，保障期限从2017年1月21日0时至2018年1月20日24时。保障单记载“每人伤亡”保障金额限额为30万元、“医疗费用”保障金额限额为15000元;附加险雇主责任险附加24小时意外保障保单扩展条款保障金额限额8100万元、误工费保障金额限额为225万元(80元/天×180天);被保障人经营地址为XX。
保障单特别约定：1.某保障公司服务电话：XX，尊敬的客户：为保障您的权益，请在收到本保障单一周内拨打我公司24小时服务热线XX核实保障单资料。2.本公司赔案信息网上查询地址为XX。3.本保单每一雇员伤残、死亡赔偿限额为人民币30万元，医疗费用赔偿限额人民币1.5万元。4.对被保障人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保障主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币100元免赔额后，按90%的比例给付医疗保障金，一次或累积给付的保障金以不超过保障金颔为限。5.本保单附加24小时意外保障特别扩展条款(B)款。6.本保单承保障种为雇主责任保障，以加盖保单专用章的《雇主责任保障A款(2015版)条款》、《附加24小时意外保障特别扩展条款(B)款》为准，具体条款后附。7.本保单的误工费用赔付标准是从因误工休息的第六天起按每人每天50元的标准赔偿误工补助，累计给付以180日为限。8.发生保障事故后请立即(24小时内)拨打我司24小时客户服务热线XX进行报案。9.本保单采用不记名的方式承保，总人数以出险当月被保障人公司工资册所有在册人员名单为准，超出投保人数的5%时，按投保人数与总人数的比例赔付。10.本保单采用不记名的方式承保，出险索赔时需要提供出险人员当月及上个月的出勤记录和工资证明，保障人有权要求出险人员提供劳动合同和个人所得税缴税凭证。已购社保人员，出险后社保先行赔付。
雇主责任险A款(2015版)条款中，对“意外伤害事故”的释义如下：指外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害。第十九条记载：“……在保障合同有效期内，被保障人经营性质、保障场所周围环境及与工种变化等危险程度显著增加的，被保障人应当及时书面通知保障人，保障人可以增加保障费或者解除合同。保障人未履行前款约定的通知义务的，因保障标的危险程度显著增加而发生的保障事故，保障人不承担赔偿保障金的责任……”，第二十四条记载：“……被保障人请求赔偿时，应向保障人提供下列证明和资料……(四)具备职业病诊断资格的医疗卫生机构出具的职业病诊断证明、劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定证明、公安机关或医疗机构出具的被保障人的死亡证明;(五)、县级以上(含县级)医院或保障人认可的医疗机构出具的诊断证明、住院证明、病历及医疗费收据;(六)投保人、被保障人所能提供的与确认保障事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料……”。
招某为原告员工，2015年1月1日入职原告公司，双方签订了《劳动合同》，期限从2015年1月1日至2017年12月31日。2017年8月29日13时，招某在某公司工作时晕倒。某医院出具一份《情况说明》，认为医务人员到现场后发现招某无呼吸，无心跳，颈动脉无搏动，双瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失，身体表面无明显外伤痕迹，经现场抢救后无恢复，行心电图示一直线,于2017年9月5日14时20分证实临床死亡，初步诊断为：猝死。
2017年9月1日，某公安局中队作出一份《情况说明》，认为2017年8月30日11时许，某殡仪馆对招某进行尸表检查，未检见致命性机械暴力损伤，结合现场勘查、证人证言及视频资料，可排除刑事案件可能。
2017年9月29日，某人力资源社会保障局作出编号为某民社认工〔X〕X号《认定工伤决定书》，认定招某受到的事故伤害，符合《工伤保障条例》第十五条第(一)项之规定，属于视同工伤范围，现予以视同为工伤。
2017年8月31日，原告与招某的家属达成《人民调解协议书》，双方达成赔偿协议，由原告向招某的家属一次性支付80万元。2017年9月1日，招某遗体在某殡仪馆进行火化。
2017年11月21日，被告向原告发出《拒赔(注销)案件通知书》，声明：……2017.1.21-2018.1.20，出险时间、地点2017.8.29XX，事故原因不明原因死亡，报损金额30万。由于以下原因，本公司不能对该损失进行赔偿：死者招某在工作时，因不明原因死亡。经查看监控设施核实，并由派出所及某医院证明，死者在死亡前并未遭受意外伤害，不符合保障责任条款第三条第一项的约定“从事保障单载明的与被保障人的业务有关的工作时遭受意外伤害”的规定，不属于保障责任。明示告知：被保障人自收到保障通知后，保障合同：继续有效直至合同期满，被保障人对本通知书有争议时，可选择向当地仲裁委员会仲裁或依法向人民法院起诉……。
法院判决
本院认为，雇主责任险是指雇主投保的，以其员工在受雇工作期间遭受意外而受伤、死亡或患与工作有关的职业性疾病所致死亡或伤残，雇主因此而须承担的经济赔偿责任为保障标的的保障。构成雇主责任的前提条件是雇主与雇员之间存在直接的雇佣合同关系。本案保障合同是原被告双方在平等自愿、协商一致的基础上签订，是当事人的真实意思表示，具有法律约束力。原被告双方对发生了损害事故并无异议，本案争议焦点在于：发生事故时招某是否属意外死亡;被告应否支付保障赔偿金。
关于招某是否属意外死亡。雇主责任险A款(2015版)条款对“意外伤害事故”的释义为：指外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害。上述条款对意外伤害事故的定义，并不违反法律的强制性规定，为有效约定。原告主张意外身故保障金，则必须证明招某的死亡系排除自身疾病原因的意外伤害事故造成。根据某医院的《情况说明》，初步诊断为猝死。根据某公安局中队的《情况说明》，进行尸表检查，未检见致命性机械暴力损伤，结合现场勘查、证人证言及视频资料，可排除刑事案件可能。表明公安机关对招某的具体死亡原因并未确定，在未经尸检的情况下无法准确查明招某死亡原因，故仅凭现有证据，不能证实招某的死因。关于尸检的责任问题，毫无疑问，在现有条件下，对遗体进行尸检是查出死亡原因的最科学方法，虽然被告曾提议进行尸检，但在已经排除他杀的情况下，若单纯为了获取保障赔偿金而对死者进行尸体解剖，会影响家属保存死者遗体完整的善良愿望，有违当地的风俗习惯，也将会对死者亲属精神上再次打击，故原告选择不进行尸检符合人情常理。回到保障合同条文本身，雇主责任险A款(2015版)条款中对索赔义务仅规定了须提交所能提供的相关证明材料，但对于提交的证明材料不足以证明死亡原因时，并没有明确约定必须进行尸检，故原告不进行尸检并不违反合同的约定，不能因此当然剥夺原告获得保障赔偿的权利。综上，本案根据现有证据既无法排除投保人招某系因自身疾病身故的可能，也无法排除招某死于保障合同约定的意外伤害事故的可能。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保障法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定，被保障人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保障人给付保障金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。据此，在未经尸检，当事人又无明显过错，难以确认招某的死亡是否属于承保事故的情况下，本院结合现有已经查明的事实，参照公平原则，可酌情认定被告应承担保障赔偿的比例。
对招某出事地点与保障合同的关系。根据原被告所签订的雇主责任险(A款)以及保障单记载的内容，被保障人经营地址为“XX”，但招某出事地点在“XX”，原告在庭审中陈述“XX”为原告某公司二分厂，但原告并未将该二分厂情况提交被告作批单申报处理。当保单内容所载主体信息与实际情况发生变化时，保障合同就需要进行变更，这种变更形成书面文字就是批单;批单是保单的补充说明，与保单共同构成保障合同，如果保障合同中的要约发生变化，那么就需要及时对保单进行变更，生成批单，附于保单之后共同发生效力。本案中，在发生事故之前，原告并未将除保障单记载的营业地“XX”外还有其他分厂的信息告知被告，也没有形成批单进行报备;而经营场所的增加或变更会直接影响原保障合同保费的变化或被告是否继续承保;这也是原被告双方争议原告实际员工人数多少及是否足额投保的问题所在。而在原被告双方所签订的雇主责任险(A款)第十九条也约定：“……在保障合同有效期内，被保障人经营性质、保障场所周围环境及与工种变化等危险程度显著增加的，被保障人应当及时书面通知保障人，保障人可以增加保障费或者解除合同。保障人未履行前款约定的通知义务的，因保障标的危险程度显著增加而发生的保障事故，保障人不承担赔偿保障金的责任……”。
综上，被告对招某死亡事故不承担赔付保障金的责任。原告诉讼请求缺乏事实与法律依据，本院予以驳回。根据《中华人民共和国保障法》第十条第一款、第五十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：
驳回原告某电器科技实业有限公司的全部诉讼请求。
本案受理费3012.5元，由某电器科技实业有限公司负担。
